戸原 玄(とはら はるか)先生：

日本大学歯学部摂食機能療法学講座 准教授。東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科修了。
東京医科歯科大学歯学部付属病院 摂食リハビリテーション外来医長を経て、現職。
歯学博士。老年歯科医学会認定医。

　 第1回、第2回と、摂食・嚥下障害のある人を見分けるポイントをご紹介しました。
　続く第3回、第4回では、障害の疑われる人を「口から食べていない人」「口から食べている人」の二つに分け、 それぞれに対する援助の方法をお話しします。 　口から食べていない人の援助は、「本当に食べられないの？」と疑うことから始まります。そして、専門的な検査 を受けてもらい、正確な状態を把握します。検査の結果によっては、口から食べるための訓練を始めることも可能 です。

　 口から食べていない人に対する支援の目的は大きく二つあります。
　(1) だ液の誤嚥を防げるかどうかを見極めること
　(2) 口から食べる訓練を始めてもよいかどうかを判断すること 　援助の基本は観察です。第1回、第2回のチェックリストを用いて摂食・嚥下障害の可能性があるかどうかを見
てみましょう。もし、当てはまる項目がない、あるいは少ない場合は、食べていない理由が口やのどの機能の問題ではなく、ほかにあるとも考えられます。

　「本当に口から食べられないのか」どうかを確認するために、試験的に何かを食べてもらう方法があります。
　ただし、これを行う場合、体調への十分な配慮が必要です。体調などのチェックは、別添のチェックリストで行います。これで特に問題がなければ、食べるテストを行うチャンスです。
　もちろん、こうしたテストはケアスタッフの独断ではできません。テストを行う前には、必ずかかりつけの医師（主治医）に相談しましょう。 　ただ食べさせたいと思うというだけでは情報に乏しいので、チェックリストの結果テストを行うに当たり不安があまりないと思われることを伝えたうえで、「目立った症状が見あたらないので、食べられるかどうか調べる手立てを取りたい（もしくは調べてほしい）」といった形で主治医に相談することが必要でしょう。 　このとき、肺炎などが起こった場合には、入院先の病院を紹介してくれるなど責任を持って対処してくれるかどうかも確認しましょう。確認がとれたらテストを行える職種にその情報を伝えて実施できるようにするのがよいでしょう。初回のテスト食としてはゼリーかトロミ食がよいと思います。 　医師のみならず、歯科医師にスクリーニングテストを行ってもらうこともできます。ケアマネジャーが利用者さんを歯科医師につなぐことは、摂食・嚥下障害の患者さんの発掘という意味でも重要です。

　歯科医師が行う誤嚥のスクリーニングテストには、決まった時間内の嚥下回数を数える最も簡素な「反復だ液嚥下テスト」、舌の下に水を少量注いで反応を見る「水飲みテスト」、茶さじ1杯のプリンを食べさせ、嚥下反射と、食物をのどに送り込む機能を同時に調べる「フードテスト」などがあります。これらは単独ではなく、組み合わせて行うことで精度が高まるといわれています。 スクリーニングテストで嚥下機能の問題が示唆された場合には、さらにくわしい検査を受けることになります。

　現在、一般的に行われている摂食・嚥下機能の検査方法には主に、「嚥下造影」（VF:Videofluorographic Swallowing）と、「嚥下内視鏡」（VE:Videoendoscopic Swallowing Study）の2種類があります。

　ケアマネジャーは、自分の活動地域内のどこにVFやVEを行っている医師や歯科医師がいるのか、日頃から把握しておくことが大切です。 こうした検査が必要な人たちは在宅で生活している場合が多いため、通院せずに訪問診療で嚥下の状態を詳しく調べるにはVEが望ましいでしょう。とはいえ、訪問診療にてVEを行っている機関はそう多くはありませんが、徐々に増えてきています。 　たとえば東京都は、医師会、歯科医師会などと協力し、VEを行う医師・歯科医師の養成に取り組み始めています。ぜひ、地域の状況を調べてみてください。

次回は、「口から食べている人がより安全に食事ができるようにするための支援」についてお話しします。