検査時の酸素ボンベ使用は酸素残量の確認を 医療安全情報

医療安全情報No.146(1/15)《日本医療機能評価機構》

日本医療機能評価機構は1月15日に公表した「医療安全情報No.146」に、酸素ボンベ使用中の酸素残量の確認不足で生じたヒヤリ・ハット事例を掲載した。2010年11月にも同様の事例を取り上げたことがあるが、その後も類似の事例が9件報告されたことから、改めて注意喚起する必要があると判断した(p2参照)。

9件中5件は、患者搬送時だけでなく、検査時や待ち時間にも酸素ボンベを使用していた事例。酸素ボンベの使用可能時間の確認を怠り、検査室到着後に中央配管からの酸素投与に切り替えなかったために、患者に異常が発生して初めて酸素残量がゼロであることに気づいたケースもあった(p2~p3参照)。

事例が発生した医療機関では、▽酸素ボンベの使用は搬送時のみとして、中央配管がある場所では速やかに切り替える▽酸素ボンベ使用中は、引継ぎ時、検査中、検査終了時などに酸素の残量を確認する▽患者の検査時は、酸素投与量と患者の状態に応じて医師や看護師が付き添う-取り組みを行っているという(p3参照)。


■資料PDFダウンロードはこちらから■
http://www.care-mane.com/pdf/news/201901/20190118-2.pdf
記事の資料ダウンロード・著作権について
提供:厚生政策情報センター

コメント[11

コメントを見るには...

このページの先頭へ