[医療安全]スタンバイにした人工呼吸器の開始忘れ、8年で7件

医療安全情報No.135(2/15)《日本医療機能評価機構》

日本医療機能評価機構が2月15日に公表した「医療安全情報No.135」によると、「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れが、2009年11月から2017年12月までに7件報告されている。機構は、人工呼吸器装着後には、生体情報モニタ、人工呼吸器の画面、胸郭の動きなどを確認するよう注意を呼びかけている(p1参照)。

人工呼吸器は「スタンバイ」の状態では換気が行われない。医療安全情報では2009年12月にも同様の事例を取り上げたが、その後も類似事例が重なっている。

具体的には、▽CT検査のために担当医は人工呼吸器からジャクソンリースに変更し、人工呼吸器をスタンバイの状態にしたが、人工呼吸器を再装着した別の医師、看護師はスタンバイ状態に気づかず、患者が心肺停止になった▽医師と看護師で人工呼吸器をスタンバイの状態にして気管吸引を行ったが、再装着時、お互いに相手がスタンバイ状態を解除したと思ったために人工呼吸器の動作確認をせず、患者が徐脈、低血圧になった-ことなどが報告されている(p2参照)。


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