居宅の業界構図はどう変わっていくか

12月1日の介護給付費分科会では、居宅介護支援について追加的な報酬・基準案が示されました。これにより、居宅介護支援の改定の方向性が出揃ったことになります。全体を見渡して浮かんでくること、そして、「課題の積み残し」という懸念について取り上げます。

医療機関・訪看併設の居宅が一気に増える?

居宅介護支援にかかる追加的な論点ですが、要するに、現行の特定事業所加算において、さらに評価の高い区分を設けるという提案です。その要件として、既存の特定事業所加算I~IIIのいずれかを算定していることに加え、退院・退所加算および新設される「ターミナルマネジメント加算」(仮称)を一定回数以上算定することを求めています。

退院・退所加算については、「退院時の多職種カンファレンスに参加した場合の評価」が手厚くなる予定です。また、ターミナルマネジメント加算については、主治医の助言を得ることが必要です。いずれにしても、これまで以上に医療機関との密接な連携を図っていくことが算定の前提となりそうです。

そうなった場合、「算定しやすい環境」として頭に浮かぶのは、医療機関に併設、あるいは普段から対医療連携の実績が厚い訪問介護ステーション等に併設している居宅介護支援事業所でしょう。後者については、機能強化型の管理療養費算定で、「居宅介護支援事業所を同一敷地内に設置すること」が要件となっています。加えて、今改定で居宅事業所側の収益改善が見込めるとなれば、訪問看護併設の事業所が一気に増える可能性もあります。

基本報酬が増えないと業界構図に偏りも

また、今回の改定案では、特定事業所集中減算について「主治医等の指示により利用するサービス提供事業所が決まる医療系サービス(看護系、リハビリ系など)」を減算対象サービスから外すことが示されました。医療機関併設の居宅介護支援事業所で自法人のサービスをプランに組み込むといった場合、制限がかかりにくい状況が生じるわけです。

いずれにしても、医療機関や訪問看護ステーションにとっては、あらゆる面で「居宅介護支援事業所を併設しやすい(あるいは、法人経営的に併設メリットが大きい)」という環境に拍車がかかることになります。

問題は、収支差率が依然としてマイナスとなっている居宅介護支援全般において、(1)基本報酬は変わらず、(2)目立った加算が医療法人にとって有利に展開するとなった場合の影響です。当然ながら、居宅介護支援の業界構図に偏りが生まれることも考えられます。利用者から見た場合、「入院時からお世話になっている医療機関のケアマネ」であれば、確かに一定の安心感はあるかもしれません。しかし、多様なニーズにかかる選択肢の保障という点で大きな不安も浮上するでしょう。

課題は認知症対応と家族支援にかかる不安

仮に、業界構図のすそ野が狭まれば、「(医療機関のミッションがなかなか広がらないとなった場合の)ニーズの積み残し」が生じる可能性も高くなります。特に注視したいのが、認知症対応と家族支援についてです。

前者については、分科会で「認知症の人と家族の会」の委員から、以下のような発言が出ています。それは、「認知症初期の支援が重視される中で(中略)ケアマネさんに積極的に役割を果たしていただいて、認知症の人が生活していけるようにという視点があまりうかがえない」という内容です。たとえば、認知症初期集中支援チームが本格的に稼働しようとしている中で、ケアマネの役割はどう位置づけられるのか。それに対する報酬上の評価も不明確な点が不安視されています。

後者については、政府が打ち出した介護離職ゼロに向けた施策の中で、ケアマネによる支援への評価が、やはりはっきりとは打ち出されていないことです。ニッポン一億総活躍プランの資料を見ても、「家族への相談機能や支援体制の強化」におけるケアマネ関連施策は、「研修カリキュラム」に関することだけで、報酬上の評価についてはふれていません。

ケアマネジメントにおける医療機能の強化というだけでは、介護にかかる多様な利用者ニーズをくみ取ることは不可能です。介護をめぐる世帯事情が複雑化する中では、重点化という縦展開とともに、幅広くケアマネジメント資源を底上げしていくという横展開を同時に進行させることが欠かせません。ケアマネに対する基本報酬において、この点をどう反映させていくのかが問われています。

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