【医療事故】阪大病院に輸血ミスされた救急搬送女性が死亡

大阪大学医学部附属病院(大阪吹田市山田丘2-15、福澤正洋院長)はこのほど、今月月7日に救急搬送された血液型B型の60歳代女性の治療中に誤って別の患者のために用意したO型の血漿を投与してしまったことを明らかにした。
この女性患者は、7日午後に阪急電鉄京都線茨木市駅(大阪府茨木市)において電車と接触し頭部に外傷を負っていた。

午後2時半ころ救急搬送されて大阪大学病院についた時点で、いったん心停止するなど昏睡状態だったという。
大量の失血がみられ出血が止まりにくかったため、担当医は、蘇生処置するとともに赤血球製剤と新鮮凍結血漿製剤を計5600ミリリットル投与した。

約2時間半後この中に別の患者のために用意し同じ加湿器で解凍したO型の血漿製剤1パック(240ミリリットル)が誤って含まれていたことが分かった。
その後、午後7時35分になって女性の死亡が確認されたという。

阪大病院側では、投与前に担当の医師や看護師が十分な確認しなかったこと、またB型の患者にO型の血漿を輸血したことが死因となった可能性はゼロではないことを認めている。
ただし、血漿成分の輸血で有害であった事例は文献では報告されていないともしている。

搬送時すでに女性はこん睡状態で心肺停止を繰り返す重体であったこと、さらに誤投与の前後で「様態の変化はなかった」として、死亡との直接的な因果関係はないとする見解も示している。

また阪大病院としては、こうした一連の経緯を大阪府警察本部や文部科学省・大阪府など関係当局に医療事故として報告した模様だ。

(ASTRA医療福祉研究グループ)


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大阪大学医学部付属病院

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