新・入浴介助をめぐるケアマネ負担

今改定では、利用者の「家でできること」、あるいは「サービス提供外での活動など」を増やしていくという考え方が目立ちます。代表的なものの一つが、通所系サービスに誕生した入浴介助加算の新区分でしょう。留意事項等からケアマネへの影響を掘り下げます。

新区分IIを現場の動きに沿って整理する

「入浴介助加算の新区分(II)」の算定基準を、具体的な現場に動きに沿って整理しましょう。 (1)医師、事業所のリハビリ職や機能訓練指導員、あるいは、居宅のケアマネや福祉用具専門相談員が利用者宅を訪問する。

(2)(1)担当者が、利用者の家の浴室での動作や浴室の環境を評価(アセスメント)する。

(3)-1…(2)の結果、利用者自身あるいは家族やホームヘルパーの介助によって「家での入浴が可能」と((1)の担当者が)判断した場合

→(1)の担当者が、通所事業所と書面等で「家での入浴が可能」な旨を情報共有する。

(3)-2…(2)の結果、(3)-1での「家での入浴」が難しいと((1)の担当者が)判断した場合

→(1)の担当者が、居宅ケアマネや福祉用具専門相談員と連携し、利用者や担当ケアマネに対して「福祉用具の貸与・購入、浴室の改修」等の環境整備にかかる助言を行なう。

利用者に福祉用具や改修を提案するのは誰?

以上の(1)~(3)の後に、通所事業所側で、利用者の身体状況や家での浴室環境を踏まえた個別の入浴介助計画を作成することになります。この計画作成においても、(1)の担当者と連携することが求められます。

さて、以上は厚労省通知による留意事項を整理したものですが、「主語」が一部錯そうしています。そのため、「誰が何をするのか」について流れが分かりにくくなっています。

たとえば、(1)の担当者が居宅ケアマネである場合、仮に「家での入浴が難しい」と判断したら、誰に「入浴環境の整備(福祉用具購入や改修など)」を助言するのでしょうか。

留意事項に沿うなら、「ケアマネが(整備の必要性を)判断したうえで、利用者に助言しつつ、利用者の承諾を得て福祉用具・住宅改修事業所に依頼する」という流れになります。

ここで、利用者(家族含む)の中には、以下のような意を示すこともあるでしょう。「家での入浴が難しいから通所での入浴介助をお願いしている。なぜ福祉用具の貸与・購入や住宅改修の費用を上乗せしてまで、対応しなければならないのか」という具合です。

ケアマネが新加算算定は困難と判断したら?

ケアマネとして、どのように考えるでしょう。家計事情が厳しければ、「費用負担がかさむ」という懸念は無視できません。加えて、入浴介助加算の新区分は1日5~10単位増。場合によっては、家での入浴に際し、訪問介護などを新たに導入する必要も生じます。

そうなれば、ケアマネとしては通所事業者に対し、利用者の意向や経済状況を伝えたうえで、「入浴介助加算IIの算定は難しい」と意見することになるかもしれません。

問題は、事業者側が「ケアマネによる説得が足らないのではないか」といった疑念が出されることです。そうなった場合、本人の真の意向がどこにあるのか、家族はどう思っているのか、利用者世帯の経済状況等との関連の中で何が重要視されるべきか──など、(通所・ケアマネ・利用者側の)三者で話し合いが繰り返されることになります。

もちろん、新区分の算定を目指すことで、本人の真の意向が叶えられ、QOLの向上や自立の促進につながるのなら、地道な話し合いにも意義はあるでしょう。

しかし、間に立って調整するケアマネの労力は大きくなります。通所事業所側は増収となりますが、それに対応した(浴室環境等の)情報提供をケアマネが行なっても、新たな報酬上のインセンティブはありません。

通所系で増えゆく「家でできること」の提案

入浴介助加算だけではありません。通所系では、その他にも「利用者の居宅での生活」などを視野に入れたしくみが増えています。

たとえば、栄養改善加算の新要件で、「栄養課題に応じた利用者宅への訪問」が加わったこと。このケースでは、家での食事にかかる課題把握のほか、「食事の準備をする者(家族のほかホームヘルパー等も含む)への栄養食事相談の対応」も含まれます。

さらに、リハビリ・マネジメント加算や個別機能訓練加算では、「サービス提供以外に家で利用者が実施すること」の計画が盛り込まれました。利用者に家で行なってほしい活動が、サービス計画に反映されるわけです。

こうした「家でのさまざまな活動」に通所事業所が深く絡むとなれば、ケアマネが通所系サービスと利用者の間のメッセンジャーになったり、利用者の生活環境等の調整役として立ち回る機会が急増する可能性もあります。

利用者の「家での生活」を視野に入れた通所サービスのあり方は、確かに重要です。しかし、それを現場で「誰が担うのか」の分担を明確にしないと、居宅側の連携にかえって混乱を招きかねません。特に新型コロナ禍でさまざまな現場負担が増える中、各職種の動き方にどこまで注意を払えるかが、実のある自立支援策にとって不可欠な条件でしょう。

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