ケアマネめぐり省庁間で駆け引き?

2021年度の介護報酬・基準改定をめぐり、厚労省側の介護給付費分科会の議論が詰めの段階に入りました。一方、財務省側の財政制度分科会も独自の改革案を打ち出し、見方によっては改革の方向性が真っ向から対立しかねない内容も見られます。ここでは、ケアマネジメントにかかる内容に焦点を当てます。

「サービスありき」から脱け出た画期的提案

10月30日の介護給付費分科会では、居宅介護支援にかかる検討の方向性が示されました。本ニュースでも上がっていますが、注目したいポイントの1つが、「サービス利用前の相談・調整等にかかる評価のあり方」です。

対象となるのは、利用者の退院・退所時などに、介護保険サービス利用を前提として相談・調整などを行なったケースについてです。ここで、利用者の事情等により「サービス利用につながらなかった場合」の評価のあり方を検討するというものです。

たとえば、末期がんなどで入院中の利用者が、「最期は自宅で過ごしたい」という意向を示したとします。相談を受けたケアマネが在宅でのケアプランを作成したものの、サービス利用につながる前に本人が亡くなったりした場合、ケアマネ側には給付が発生しません。こうしたケースでの給付に向けては、現場からも強い要望が出されてきました。

こうしたケースでの給付が実現されれば、ケアマネ側には大きな前進となるでしょう。もちろん、給付要件として相談援助等にかかるハードルは高いかも知れません。しかし、「サービスありき」ではない部分での評価が打ち出されれば、ケアマネジメントの本来的な役割と価値を高める一歩になるはずです。

財務省側は「ケアマネ給付」絞り込みを示唆

厚労省側がこうした検討の方向性を打ち出す中、逆に財務省側はケアマネへの給付ケースの絞り込みを提案しています。それが、「廉価な福祉用具を貸与から販売に変える」ことにより、「毎月のケアマネジメント費用を不要とする」ものです。一定の福祉用具のみを位置づけたケアプランについては、以降の居宅介護支援給付が発生しなくなるわけです。

この考え方を掘り下げれば、それは「ケアマネジメント=サービス調整」という、非常に狭い範囲でケアマネジメントを評価することに他なりません。もちろん財務省側としても、更新認定時や利用者からの相談ケースの発生などに際しては、相応の評価を行なうことを示唆しています。しかし、利用者からの主体的な相談意思等がないというケースであれば、継続的なケアマネジメントの評価機会が失われることになりかねません。

これは「継続性によって利用者の自立を支援し、尊厳を保持する」というケアマネジメントの根幹をないがしろにする恐れがあります。まさに介護保険法の理念に反することです。また、国が打ち出している地域共生社会の実現における「伴走型支援」の考え方とも相容れないという点で、政府内の方向性が不統一であるという見方にもつながるでしょう。

両省の提案はベクトルの向きが正反対!?

確かに、「ケアマネの多くがそこまでモニタリング等を丹念に行なってきたのか。一見安定している利用者でも、水面下に隠れた課題があるとして、それをきちんとキャッチする実務を手がけてきたのか」という疑念も(財務省側などに)根強くあるといえます。そのあたりは、職能団体等も含めて、ケアマネジメントの役割と価値をいまだに十分確立できていないという問題も絡んでくるでしょう。

とはいえ、本来的なケアマネジメントの役割と価値を掘り下げないまま、サービス状況に応じて「ケアマネへの給付」にかかる線引きばかりが議論となれば、それこそ「サービスありき」の流れを強めてしまいかねません。財務省が考える介護保険の効率化という観点からも、逆効果となる恐れがあります。

当面問題となるのは、今回の厚労省側が「サービスありき」ではない評価を強化しようとしていることとの整合性です。同時期の改定で、厚労省と財務省の間のベクトルの向きがここまで違ってくることはまれでしょう。

ケアマネジメントへの利用者負担との関係

うがった見方をすれば、財務省側の提言は、厚労省側が示している方向性を「けん制」したとも言えます。さらに、次の改革へ向けた「駆け引き」の要素も考えられます。それは、なおも財務省が主張する「ケアマネジメントへの利用者負担導入」との関係です。

たとえば、今回の財務省側の提言が通らない場合、「一定の福祉用具のみのプランでは、少なくとも利用者負担を発生させる」といった代案を出してくる可能性もあるでしょう。一種の妥協案ではありますが、利用者負担導入の突破口になることに違いはありません。

実際、今回の財務省側の提言は、やや唐突なイメージがあります。その裏には、別の施策を遂行させる思惑があるのではないか。いずれにしても、新型コロナ感染下での財政運営が厳しくなる中、財務省側と厚労省側でのこうした駆け引きは、これからも激しさを増していくものと思われます。

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