移乗補助器具使用のベッド移乗時に患者転落の報告

医療安全情報No.162(5/15)《日本医療機能評価機構》

日本医療機能評価機構は15日、スライダーなどの移乗補助器具を使用した移乗の際、ベッドが動いて患者が転落した事例が2016年1月から20年3月まで9件報告されていることを明らかにした。

入浴用ストレッチャーからベッドへの移乗の際の事例では、看護師と看護助手はそれぞれベッド側とストレッチャー側に立った。患者を載せたスライダーを押したところ、固定していない状態のベッドが動いて患者が転落。頭部CT検査を実施し、後頭部皮下出血と診断された。

処置まで時間がないと焦り、スライダーを使用して看護師が1人で患者をベッドからストレッチャーに移そうとした事例では、ストレッチャーの固定が不十分な状態だったため、ベッド側から患者の左肩と腰を支えてストレッチャー側へスライドするように押したところ、ストレッチャーが動いて患者が転落。下肢のCT検査を実施し、右脛骨内果骨折と診断された。

このような事例が起きた医療機関では、▽移乗前にベッド・ストレッチャーを固定し、確実に固定されていることを確認する▽移乗時、介助者は適切な位置につく▽スライダーなどの移乗補助器具の使用方法を周知する-といった取り組みを行っているという。

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