電子カルテ確認不足で注意喚起 医療機能評価機構

医療安全情報No.154(9/17)《日本医療機能評価機構》

日本医療機能評価機構は17日、医師が手術室で1件前に手術をした患者の電子カルテの画面が開いているのに気付かず、誤って次の手術で患者の赤血球液を輸血部にオーダしてしまった事例などを公表した。電子カルテを一定の時間が経つと自動的にログオフする設定にするなど、医療機関による再発防止策を示して注意喚起している(参照)。

同機構によると、電子カルテを使用したオーダ時に、誤って別の患者に関するオーダをした事例は、2015年1月-19年7月の間に6件報告があった。内訳は、「処方」のオーダを取り違えた事例が2件、「輸血」が2件、「血液検査」が2件(参照)。

同機構が以前にまとめている「報告書」によると、処方のオーダで患者を取り違えた事例の1つでは、夜間帯に痙攣重積で救命病棟に患者Aが、発熱で小児科病棟に患者Bが入院していた。その際、医師は電子カルテの患者氏名を確認せずに患者Aのホストイン静注を患者Bの画面で処方した。その後、救命病棟の看護師から患者Aのホストイン静注が処方されていないと報告を受け、医師は入力した内容が登録されていなかったと考え、患者Aの画面で処方した。薬剤師が続けて2人の患者にホストイン静注が処方されたことが気になり、医師に確認したことで誤りが分かった(参照)。

日本医療機能評価機構では、こうした事例が発生した医療機関の改善策として、▽オーダ入力する際は、その都度電子カルテの患者氏名を確認する▽電子カルテは、一定の時間で自動的にログオフになる設定にする-といった取り組みを紹介して注意喚起している(参照)。


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医療安全情報 No.154 2019年9月 P1~P2
(分析テーマ) 電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例 P3~P11
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