岐阜大医学部附属病院が事故調報告書の概要公表

生体情報モニタのアラームを覚知できずに心肺蘇生(CPR)が遅れ死亡に至った事例 報道公表用資料(9/11)《岐阜大学医学部附属病院》

岐阜大医学部附属病院は11日、生体情報モニタのアラームを覚知できずに心肺蘇生(CPR)が遅れて死亡に至った事例について、医療事故調査委員会の調査報告書の概要をウェブサイトで公表した。

調査報告書の概要によると、2018年6月中旬、70歳代の男性が急性心筋梗塞のため緊急入院。同月下旬に残存病変の左前下行枝に対して経皮的冠動脈形成術(PCI)を施行した。同年10月初旬に確認・評価のための冠動脈造影検査の目的で入院。冠動脈造影検査の結果から前回の心筋梗塞で治療を行った右冠動脈に再狭窄を認めたため、同部位に対してPCIを施行した(参照)。

この日、循環器内科病棟の一般病室(4床室)に到着。心電図モニタではRonT型の心室性期外収縮から心室細動(Vf)に移行した。約24分後、病室で心停止しているところを発見され、CPRを始めた。高度救命救急センターで治療したが呼吸停止となり、不可逆的状況であることを家族に説明。翌日、死亡を確認した(参照)。

アラームを覚知できなかった理由に関しては、夜勤の看護師は患者の見回りを行い、セントラルモニタ前にいなかったため、アラームが聞こえず、スタッフステーション内にいた複数の日勤の看護師は誰かが対応していると思い込んでいたと指摘。「病院としてアラームへの対応の明確なルールが守られていなかったことも、スタッフの行動に影響した可能性がある」「勤務時間内のスタッフがアラームに対応できるような体制になっていないという点に問題があると考える」などとしている(参照)。

再発防止については、▽モニタリングの基準の見直し▽モニタリングシステムの導入▽危険な不整脈の早期認識(危険認知のための教育の必要性)▽プロフェッショナリズムの醸成-を提言した(参照)。この提言に基づき、同病院は「日勤外から夜勤帯への交代時間帯に、特に注意が必要と思われる患者を中心に、医師及び看護師が情報を収集し確認し合う」といった再発防止策を講じたという(参照)。

岐阜大学医学部附属病院・お知らせ

コメント[8

コメントを見るには...

このページの先頭へ