X線画像でのガーゼの残存確認で注意喚起 医療機能評価機構

医療安全情報No.153(8/15)《日本医療機能評価機構》

日本医療機能評価機構は8月15日、「医療安全情報No.153」を公表した。テーマは前号(No.152)に引き続き「手術時のガーゼの残存」だが、今回は手術終了時にX線撮影をしたにもかかわらず、残存に気づかなかった事例を取り上げた。多くは、閉創前のガーゼカウントが合っていたことが、見落としの原因になっていた(参照)。

術後のX線画像でガーゼを発見できなかった事例は、2016年1月から19年3月の間に26件発生していた。うち24件は閉創前のガーゼカウントが合っており、残存はないという思い込みから、骨などと重なって確認しづらい位置に写っていたガーゼに気づかなかった。

このため事例が発生した医療機関では、▽ガーゼカウントが合っていても残存の可能性があるという認識でX線画像を確認する▽X線画像は、大画面モニタを用いて、輝度の変更を行い確認する▽X線画像で確認しやすいガーゼの導入を検討する-などの取り組みを進めているという(参照)。


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医療安全情報 No.153 2019年8月 P1~P3
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提供:厚生政策情報センター

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