支援経過記録の書き方について教えて下さい

質問

質問者

在宅で実務3ヶ月の新人ケアマネです。

過去にサービス付き高齢者住宅やデイサービスなので、カルテ(? 職員の行動や利用者の意見発言、家族からの要望などを記録したもの)を書いた経験はあります。

しかし、ケアマネでの支援経過記録は書いたことがなく、実務研修ではサラッとやったきりで(どうして支援経過を書くのか等)、書き方は習っていません。

なので、過去の経験を踏まえ、日時、訪問または電話連絡した理由、面談した(もしくは電話を受け取って話した)相手が誰か、どんなことを相手が言ったのか、それを踏まえ、自分がどう判断して、どう処理(というかサービス事業者に連絡した等)のか記載しています。

自分の普段の書き方
 〇月〇日〇時 自宅訪問。本人と家族と面談。
 〇〇について尋ねたところ、本人から「〇〇だよ」という
 ご返事。家族は「〇〇」と正反対の言葉。
 よくよく聞いたら「〇月〇日に××なことがあって……、(家族は)〇〇した。本人は嫌がっていたけど」ということ。
 そのため「〇〇というサービスがあるのだけど……」と提案した。
 家族は金額がかさむと渋ったが、本人が乗り気なので、その場で、サービスを利用できるかお試しの日取りなどの為、サービス事業者に連絡。
 サービス事業者からOKを貰い、日取りは後日と連絡との返事だったので、後日改めて連絡することを本人・家族に約束する。
 〇月の利用票の説明、同意、交付。印受領。モニタリング施行。
 〇時 サービス事業者に必要書類をFAXで送信。ケアプランの変更の為の書類作成。
 

ところが11月に実地指導があるということで、先輩方が自分の支援経過をチェックしたところ、

「こんなに詳しく書くな、長々と書くな、余計な事を書くな。日時、訪問した先、もしくは電話応対のこと、誰に会ったかだけでいい」と言われました。

 先輩方の書き方は

 〇月〇日 〇時自宅訪問。本人と家族と面談。本人が××の為、サービス業者に連絡。
 〇月の利用票の説明、同意、交付、印受領。モニタリング施行 以上

 です。

 中にはいちいち添削をして、自分(先輩)の書くとおりに支援経過を書け!という先輩もいます。

 自分としては、支援経過はその日、利用者に対して、何を行ったのか、どんな事をしたのか、対応した内容、利用者や家族が何を言ったのか、それを踏まえてどんなサービスに繋げた(対応)したのか記録するものだと思っていたので、吃驚しました。

時には表には出せませんでしたが、パニックになった(なる)部分もあります。

どうやら先輩方の書き方は、先輩方のさらに先輩に習ったものをそのまま引きついでいて、おそらく現行法ではない書き方だと思います。

どうしてそんな風な書き方をするか尋ねたことがありますが、返ってきた答えは

「他の業務(例えば利用者が欲しているサービスを手配するために、サービス事業者に対応するための書類作成と、担当者会議と調整など)が忙しいから」とのことです。

皆さんはどのような書き方をされていますか?
なにかコツはありますか?

よろしくお願いします。

※旧ケアマネドットコムから運営事務局が移行したQ&Aです。

【投稿日】

18/10/28 00:06

【投稿者】

foxthird
(在宅)

種別:在宅
経験年数:3年
サービス:居宅介護支援事業所
保有資格:介護支援専門員(ケアマネジャー資格)
介護支援専門員(ケアマネジャー)
福祉系資格
介護福祉士 、福祉住環境コーディネーター 、福祉用具専門相談員 、サービス介助士

 

支援経過記録には様々な意味合いがあると思います。
・支援を行った証拠・カンファレンスの資料
・医療機関への情報伝達・監査への対応 等色々ある
と思います。自分が書くときは、身体面、心理面、社会環境面で何か問題点があると記載します。
 5W1Hを意識しながら書いていけばよいのではと思います。後はやはり簡潔に書くことと略語はあまり使わないほうが良いと思います。
 
18/10/28 01:13
ナイスバッティング
(在宅)

 

事業所によりとてもまちまちだと思います。

私は、超シンプル派です。
利用票の同意は、パソコンに辞書登録の例文だし(笑)。

理由はそんなにありませんが、あえて言うと、
時間がなくて面倒だから。
書けば書くほど、その後どうなったかを書かねばならず、
書くべきことが無限に増えていく危険性がある。

ご投稿の例で言えば、本人は乗り気、ご家族が金銭面で難色、
という状況でお試し、と言う文章の流れになっていますが、
このままだと、お金の流れに関するアセスメントがどうなのか、
という話になるのではないか。
(もちろんそれがこのケースの大切な部分ならいいんだけど)

まず『必要性』があり、金銭的な問題を上回るメリットがあるか、
お試し利用の上、判断する、ということなんだろうと思います。
それならサービス担当者会議の要点に書けばそれで済むと思う。

たぶん保険者にもよるのでしょうが「えらそーなしろーとさん」を
相手にするときは、いろいろ気を使うもので、知り合いのケアマネは、
「今日は少し頭が痛いとのこと」の一文を書いたばかりに、
「なぜすぐに脳外科に行かなかったか」と、ボロクソに言われたそうです。

まあそんな極端な例はおいといて。

具体的にたくさん書くことはとてもよいことだと思います。
介護保険という公的なものを利用するのですから。
ただし何気なく書いたことも全て記録の中で解決していかないと、
何年か経ってくると、記録を読めば読むほどわからなくなる。
あとで生きる記録は良いが、書くことで満足しちゃいけない。

内容を精選してたくさん書く自信や、その全てを解決する自信がない。
だから力量の乏しい私はシンプル派なんです。

18/10/28 09:49
やまおやじ
(在宅)

 

確かに、わかってるんです
余計な事を書くと突っ込まれやすいってことは

だけど、自分の備忘録として
自分のしている業務の証明として
何故、このような判断をしたのかとか
利用者、事業所の言葉とか
一連の流れがわかるようにって考えると
文字の量は多くなってしまいます

内容には個人的な感情は含みませんし
客観的な事実が中心ですが。
実地指導の準備としても
支援経過を追って
必要な書類が過不足なく整備されているかの点検をします

支援経過記録の書き方については
細かな規定がないので
最低限 インテークからアセスメント、担当者会議
月々のモニタリングを記録し
適宜、利用者・事業所との連絡調整の記録があれば
良いのではないでしょうか

それぞれの考え方で必要な記録を行い
2年間保管しておけば良いと思います

18/10/28 11:53
あぷりこっと
(在宅)

 

必要なことを落とさず、それ以上でもそれ以下でもなくでやっています。

居宅のケアマネになったばかりの頃、相談内容記載しどう動いたかも

こと細かく記載していましたが、あだになったことがあります。

減算にならないように記載しているだけです。

自分の手帳にはもう少し細かいことをメモしてありますが。

18/10/28 17:39
小豆しば
(在宅)

 

理由はいくつかありますが、まずは初心者一人ケアマネでやっていますので、全ては記録が証拠となり自分の身を守ることにもなるということ。第一票や第二票は比較的シンプルに作ってます。その分支援経過に詳細を残すようにしています。
それと、毎月色んな家へ行って色んな話をしているので、単純に「えーと、この人とは先月どんな話をしたっけ?」とか「あの話はあれからどうなったんだっけ?」ということが、支援記録に詳細を書いていることで後で思い出すことが出来るからです。担当ケース以外にも、認定調査や、新規申請の依頼が非常に多いため、情報が自分の中でパンクしてしまっています。
他には、支援記録に文章としてまとめている中で、自分の考えも整理されたり支援方法が閃いたりすることがあります。

私の使っているソフトは「支援内容/専門職としての判断/利用者の考え」
といったカテゴリーに分かれており、それに落とし込むように記入することで頭に中も整理できますし、役所のケアプランチェックでも「支援経過が非常に分かりやすいですね」と言われたことはあります。

18/10/28 21:55
macchu
(在宅)

 

詳しく書くのは良いと思います。公表調査や実地指導、クレーム対策には詳細があればあるほど有利です。
ご本人やご家族の会話をそのまま書かれているのも良いと思います。
自身の言葉で書きなおすと大抵意味合いがズレますので…。

が、書かないほうが良いこともありますので、僭越ながらいくつか気になったところを。

まず、経過記録は「年月日」と「内容」と2項目に分かれていると思いますので、「年月日」を項目立てに使うのも便利です。

例えばこんな感じです。

「年月日」
〇月〇日
自宅訪問
利用票説明
同意・交付
モニタリング
○時○分~○時○分

そうしますと、「内容」に重複を省けるので、読みやすくなるかと思います(やりすぎると見出しのほうが長くなりますがw)。

次に、

1)敬語は不要
2)主観は入れない(主観を書くときはその旨を明らかに)
3)マイナス表現をしない

に気を付けると良いかもしれません。
1は、敬語を使わないと言葉が短くなります。
「ご返事→返事」とすれば、1文字減りますw

2、3は後日クレームになったときに、「記録見せろボケ、ゴルア!」という利用者がいた場合、主観やマイナス表現をバリバリ記載していると「なんじゃこの書き方は!馬鹿にしてるのか!名誉棄損だ!訴えてやる!!」となるおそれを防止できます。

ですので、

「内容」
本人と家族と面談。〇〇について尋ねたところ、本人から「〇〇だよ」との返事あり。家族は「××」と回答。詳細を尋ねると「〇月〇日に××なことがあって……、(家族は)〇〇した。本人は嫌がっていたけど」とのこと。そこで、〇〇サービスはどうかと提案したところ、家族は「金額がかさむ」との返答も、本人乗り気のため、その場でサービス事業者に連絡。サービス事業者了承し、日程を後日連絡するとの返答あり。本人家族にその旨伝達する。

と、すればスッキリするかと。ちなみになぜ改行しないかは、「改ざん防止」です。
記録の空白は極力少ないほうが「後から足した」と言われずに済みます。万全を期すなら空白を「――――」で埋める手法がありますが、まあそこまでしなくても良いとは思います。

最後の一行の、サービス事業者に連絡も、

「年月日」
○○に連絡
○時○分頃

「内容」
××(書類名)をFAXで送信。

として別建てにすると、公表調査や実地指導対策になりますw(ちゃんと連絡してるんだぜ~とアピールできます)

そして、一番最後の「ケアプランの変更の為の書類作成」は業務なので書く必要はないのではないでしょうか。

以上、それこそ長くなりましたが、ご参考までに^^;

18/10/29 10:41
あおじろう
(在宅)

 

公的な支援経過を自分の備忘録代わりにしてしまうと、
どうしても自分の主観や余計な情報が増え、おそらく、
何か月か後には余計な情報が山ほどになってしまう。
食い散らかした状況になってしまい、やむをえず、
その後始末を書くとまた記述量が増えてしまいます。
私のような手抜きは心から推奨しません(笑)が、
もう少し、簡潔に書いてはいかがかと思いました。
備忘録ならばお勧めするのは大学ノートです。

やり方は人それぞれですので何がいいかはわかりません。

ただし、事業所として簡潔に書くという方針があるなら、
それに従ってみてはいかがかと思いました。

もう一つ大切な点としては、近く実地指導があるとのこと。
投稿主様の経過記録だけが精選されていない状態の長文なら、
おそらく投稿主様のケースのケアマネジメントプロセスを
他の人の倍の時間かけてアラを探される可能性もあります。

わざわざ目立って狙い撃ちされたいのか、それとも、
自分の文書は万全の状態だということなのか。

取り繕うのを潔しとしないならそのままでもいいでしょう。

18/10/29 14:17
やまおやじ
(在宅)

 

私の後輩もびっしり記載がおりますよ。 

 でも、私はいいな~と思います。

 言葉一つ一つを大事にしているって感じです。

 ただ、肝心なことが抜けていることもあるのですが・・

 自分の中で大切なポイントがわかるまでは、びっしりでいいと思いますよ。

 そうですね。
 その日の大きい見出しをまず、考えてみてはどうですか?


 何を書きたいのかが、自分でも整理がつくと思います。
18/10/30 08:53
rei21
(在宅)

 

ケアマネならではのお悩み相談してみませんか?※相談には会員登録が必要です。

今すぐケアマネドットコムに会員登録して質問する