質問
先日、実地指導を受けました。
そこで疑問があったので、どなたか正解を教えていただきたく投稿します。
短期目標更新の時、モニタリング後、アセスメント・担当者会議もしくは照会のみでもよい・会議記録をしてなければ、減算ですと言われました。
「目標の単なる延長」「軽微な変更」等で、必ずしも会議開催を必要としない通知が出ていますが、
当区の介護保険課では、短期目標の変更＝計画書の変更なので、アセスメント・担当者会議・会議記録は必ずですと言われます。・・・「１」
実地指導後すぐに、東京都福祉保健局に問い合わせをしたところ、
軽微な変更のとらえかたは「保険点数が上下しないのであれば、軽微な変更と考えてよい」と回答あり、また目標が大きく変更かどうかはケアマネジャーの判断でよい（基準がないので当然かと思います。）と回答がありました。なので、アセスメント～会議は不要ですとのこと。・・・「２」
介護保険課にその旨を話していますが、根拠となる法令文を示されず、
今までこうだったから・ほかの事業所と公平にするために・介護保険課としては「１」と考えているから、そうしてくださいとのことでした。
基礎研修や更新研修で、短期目標は「長くても3か月ですよ」と指導されている中（ケアマネジャー判断で決めるべきことで、それが正しいかの話はおいておきます）、
仮に3か月ごとに短期目標を作った場合で短期目標が切れるとき、
モニタリング訪問・アセスメント実施・アセスメント記録・会議開催ないし照会回収・会議録・短期目標更新したものの交付を3か月ごとに行わないとなりません。
長くなりましたが、質問です。
「１」の介護保険課の解釈で業務を実施するのと「２」の東京都の解釈で業務にあたるのではまったく仕事量が異なります。
実際どうなのか？正解はどちらでしょうか？介護保険課を説得できる法令文はあるのでしょうか？
短期目標を更新の際はアセスメント～会議開催・記録と書かれている文章を見たことがないです（そのことも介護保険課に話しましたが、根拠となる文面は見つからなかったようです）。
毎月のモニタリング・各事業所からの報告書で次の目標をつくることでよいと思うのですが・・・。
計画の変更が実際に必要な時は、もちろん一連のプロセスが生じますし、モニタリングや事業所からの報告ですぐに対応しています。そこまでで十分かと思っています。何で短期目標がすこし変わるくらいで、こんなにしないといけないのか。
ちなみに自分調べで、各自治体の手引きでは、それぞれ「１」と「２」で分かれているようです。
※旧ケアマネドットコムから運営事務局が移行したQ&Aです。
【投稿日】
15/10/13 10:27
【投稿者】
智さん(在宅)
種別：在宅
経験年数：11年
サービス：居宅介護支援事業所
保有資格：介護支援専門員（ケアマネジャー資格） 介護支援専門員（ケアマネジャー） 福祉系資格 主任介護支援専門員 、介護福祉士 、児童指導員 、初任者研修（旧ヘル2級） 、社会福祉主事任用資格
日々の業務お疲れ様です。
賛否両論あるかと思いますが、私見を述べさせていただきます。
私たちは、介護報酬として業務の対価を保険者からいただいてます。ならば、保険者の解釈を尊重するべきです。保険者も間違えることがあるでしょうが、それとこれは別でしょう。
保険者に県の解釈をぶつけても保険者の担当者が変わることは、５０/５０でしょう。時間をかけて保険者の意識を変えていくことは、必要でしょうが。
結局、私たちは、その時の保険者（担当者）と上手に付き合っていくことになると思います。
乱文失礼しました。
15/10/13 12:08
つくしんぼ (在宅)
うちの市町村は２、でした。
実地指導の際も「短期目標更新なのに、ちゃんと照会取ってるんですね」と
言われました。（誉めることでもないだろ、と思いつつ・・・）
最近、市役所の窓口の職員の質も落ちているのを感じます。わたしはとことん根拠と説明を求めています。
実際、電話にでた職員が「×」と言ったことでも、きちんと話し合うと「○」に変化することがとても多く感じます。
介護保険法に則って運営しているのですから、きちんとした根拠や市町村独自の取り決めや通知が無い以上、法令に従うべきです。
市町村の職員が「勝手な解釈」で仕事を増やすべきではありません。
ただでさえ、仕事量が多いのです。簡略化できることはして行くべきです。
そうでなければ制度自体が持ちません。
私はとことん市町村と話します。
あと、一つ気になったのですが、近隣の居宅もみなその指導を受け、納得されているんですか？
地域のケアマネ協会とかに聞いてみるのもよいかもしれませんね。
15/10/13 12:28
退会済み
軽微な変更とする場合は
目標期間以外は全く触りません。
＞何で短期目標がすこし変わるくらいで
役人は、内容より
一字一句でも変わっているか
変わっていないかが基準ではないでしょうか？
目標の文言が変わっただけで
内容は大きく変わっていなのだから
と言われても変わっている事には
間違いないという言い分かと思います。
少しでも計画の内容が変われば
プラン変更ととらえています。
少しの変更の場合は支援経過に
内容が少し変わるが、計画の内容の範囲内などと
支援経過に記載しています。
15/10/13 13:21
がたろう (在宅)
担当者の方はここを勘違いしているのかと思います。
【老企29号「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」】
の解釈を間違えているような感じがします。
ここからはあくまで私の主観ですが…
老企29号に軽微な変更の場合は変更箇所をわかるようにしておけば同じ用紙を使用してよいというような記載があります。
そこから、連想ゲームのようですが
軽微な変更は同じ用紙に書く→新しい居宅サービス計画書（用紙）で作成されている。→軽微な変更ではない。→だから一連の作業が必要であると…。
担当者が法律を勘違いしているように思えてコメントしましたが、実際には集団指導の内容に自分は従います。
アセスメントなら何回やってもいいけどサービス担当者会議は家族やサービス事業者を巻き込むので必要がある時は行うべきですが、必要がない時はしたくないですね。
15/10/13 14:15
サーバントサービス (在宅)
個人的に、「短期目標の更新」という言葉には違和感があります。
恐らく法令や通知にも出てこない言葉だと思うし、人によって受け取り方が変わる可能性がありそうなので。
設定した短期目標の期間が終了する時にどうするかということだと思いますが、
目標の期間が終了する時には、モニタリングで評価し、
１、目標を変える。（目標が達成された。状態の変化で新たに別の目標を設定する。・・・など）
２、目標は変えずに、期間だけを延長する。
１は明らかに「ケアプランの変更」なので、当然一連のプロセスが必要。
もし、これで一連のプロセスを省こうとするのであればそれは無理だと思います。
２の場合も「ケアプランの変更」であることに変わりはないけど、この「ケアプランの変更」が「軽微な変更」に該当する場合は一連のプロセスを省くことができる。
というのが、法令や通知から読み取れる解釈だと思います。
ここのことを言ってるのであれば、
「軽微な変更」に該当するかどうかは介護保険最新情報Vol.155の例示を参考に、ケアマネが判断するものなので、アセスメントもモニタリングもしていない行政担当者にとやかく言われるものではないです。
ただし、「目標を変えずにそのまま行く」というなら、当然その理由や根拠を説明できる必要があります。
この辺りの理解や判断が曖昧で、きちんと納得できる説明ができないケアマネが多いんで、行政があれこれ言いだしたり、わけのわからないローカルルールを作りだしたりするんだと思います。
ちなみに自分は短期目標の期間は６ヵ月で設定することが多いですが、これも理由や根拠を説明できればいいだけなので、行政の担当者に決められるものでもないです。
15/10/14 11:57
退会済み
「軽微な変更」にあたる「期間の延長」としては、
個人的には次のようなイメージで運用していました。
・２月で短期目標が切れる。その先も同じ内容でいきたい。
だが４月から制度改正がありそこでもう一度変更になると判断。
だからそれまで１か月だけ「期間を延長」する。
・５月で短期目標が切れる。だが６月に入院を予定している。
入院前までは今のプランのままで問題ないと判断する。
だから入院予定日（かその月末）まで「期間を延長」する。
・８月で短期目標が切れる。目標の達成について微妙である。
もう少し見極めたうえで大幅に変更することも考えている。
だから目標達成の判断ができるまで１か月「期間を延長」する。
これらは私が実際に行った軽微な変更です。（月と事例は一部改変）
投稿主様がおっしゃるような、前回設定した短期目標の期間と
同じ期間幅で「期間を延長」する、というのは軽微な変更じゃなく
ケアプランの更新であり、一連のあれやこれやが必要な気がします。
15/10/14 14:54
やまおやじ(在宅)
東京都とのやりとりをみると、
「短期目標の期間の延長」ではなく、「短期目標自体の変更」のことなんですね。
智さんさんは、介護保険最新情報Vol.155の軽微な変更の例示も確認されてるんですよね。
「目標期間の延長」は、軽微な変更に該当する場合があり、その場合は一連のプロセスを省けますが、
「目標自体の変更」は、軽微な変更には該当しないので、一連のプロセスが必要です。
大幅かどうかも何も（そもそも大幅かどうかなんて基準も作りようがない）、「変更は変更。軽微変更じゃないから一連のプロセスが必要」としか言いようがない。
しかし驚きなのは東京都のやりとりの内容です。
「東京都福祉保健局」というのは指定権者なのでしょうか？
法令根拠も何もないひどい見解で、これが本当なら大きな問題だと思います。
でも正直ここまでメチャクチャな発言は逆にちょっと考えにくいですが・・・。
15/10/14 19:45
退会済み
私、東京都なんですけど
本当にそんな返答でした？
逆に『給付に関しては細かいことは保険者に確認してください』と言われたことはありますけど。
給付適正化事業に伴い、介護保険給付に関しては市区町村の判断でと言われることが多くなりました。
また、私の地域の保険者では軽微な変更はほとんど認められておらず、軽微な変更を示す根拠をわざわざ準備するくらいなら会議を調整したほうが、
一度に情報共有できるし手っ取り早いくらいです。
（本来は誰か参加しないと会議にならないはずなのに自治体ルールではすべて照会でも良い・・・でも昨年問題視されて最初から照会のみにならないように再指導がありました）
なので短期目標期間ごとのモニタリング時に再アセスメントを行い、再アセスメントの結果、懸案事項がなければ
新しい短期目標期間のケアプラン原案を作成し、会議日時調整、出席できる事業所のみで開催、照会は電話でも可能、会議と照会後、新しいケアプラン交付としています。
短期目標期間のみ見直し、なおかつ高齢で目標自体が継続が必要な方ははじめから短期目標期間を6ヶ月にしています。（介護保険更新時・状態変化時はもちろん都度行ないますから）
前述したとおり、以前に給付に関しては保険者指導に従うように東京都からの指導でも言われており、（保険者指導に東京都も一緒に来たことあります）
居宅支援費の給付をするための一連の流れですから、保険者が必要といえば必要と判断されます。
なお、隣の保険者（利用者を複数担当している）ではまた指導内容が違います。（今はなくなったのでいいですが、独居加算や認知症加算についての記載内容など独自ルールがすごかった）
が、その指導内容に基づきケアプラン作成の一連の流れを行っています。
当区の介護保険課でも基本的にケアプラン作成のたびに一連の流れをしていなければ減算です。
また今回、指導を受けているので今後改善されなければ本当に減算になる可能性もあるでしょう。
実際に期間の記載間違いがあっただけで減算・返金になってしまった事業所もあります。
東京都の見解について・・・私が確認した時と違うというのもありますが、保険点数に上下がなければ必要ないなんて・・・そんな見解あるんでしょうか？
そんなこといったら家族で介護していて使用している福祉用具変更しても介護保険点数に変更がなければ変更しなくていいというような屁理屈も成立してしまいそうです。（そんなことしませんけど）
私は都内でいままで数カ所の自治体で仕事をしていますが、保険給付に関しては保険者確認が多く、
たとえ、厚労省の通知を元に反論・説明しても、『うち（の保険者）ではこうです』と言われますね。東京都での見解も却下されます。
（例えば訪問介護での散歩介助とか・・・家族同居での生活援助とか）
ちなみにそちらの自治体では軽微な変更に関する手引はでていませんか？
自治体が独自ルールをいうのであれば、担当者ごとに言っていることが違わないように確認が必要と思います。
なお、東京都ももう一度聞くと違う返答になるかもしれませんよ。
（電話にでた人によって説明が違うことはよくある話です）
東京都ということで、特に気になったので長文失礼しました。
15/10/14 20:33
退会済み
智さんお疲れ様です。
私も8年前に独立したケアマネです。
私の場合「短期目標」は初回であれば概ね3ヶ月。以降設定変更であれば6ヶ月から、更新者ならば1年なんてのもありますよ。
当然「短期目標」設定延長ですから、モニタリング評価踏まえて、アセスメントプラン一式作成します。
但し、全ての利用者に対して「サ担」開催若しくは「S担当者（照会）ーー」を受け取るかといえば、むしろ開催確立は5％以下です「短期目標」延長ごとに「サ担」開催していたら体が持ちません。
当事業所にも昨年実地指導が入り「短期目標」のナンバーについて「これって何ですか」との問い。
あきれましたが、現場を知らない若い姉さん（3人）職員は、法令片手に因縁をつけるのが仕事です。
要するにケアマネもサ責も事務員ですから、国から給料貰っているんでしょう「しっかり書類は作っておけよ」これが実態です。
国税庁の査察と一緒で、少しはお土産を持って帰りたいのです。
15/10/16 09:49
ギンヤンマ (在宅)
出鱈目な説明なんで、一応訂正しときます。
掲示板の議論を理解してないんでしょうが、
＞短期目標の扱いで「減算」はないはずです。
この板は、短期目標を変更する時に、担当者会議やら一連の業務をやらないといけないとか、やらなくていいとかって話。
担当者会議やら一連の業務をやらないといけないのにやってなかったら、
まさしく「運営基準減算」の対象です。
＞目標を短期と長期に分けるというのは「解釈通知」に始めて出てきます。
定められてるのは、「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について（労企29号）」で、これは解釈通知と呼ばれるものではない。
解釈通知というのは文字通り、基準省令の解釈を示したものです。
厳密にいえば、本来国民に対しては法的拘束力のない行政間の通達文書ではあるけど、
法令の細かい運用は解釈通知なりQ＆A等で対応せざるを得ないでしょうから、
＞解釈通知は「こうするのが望ましい」という物差しです。
少なくともこの程度の扱いのものではありません。
15/10/19 00:38
退会済み
法令の読み方の問題だと思います。
【ひとつめ】
＞「新規作成およびその変更にあたって」の「その変更」の部分
を
＞「新規作成・サービス追加の計画変更・新規作成相当の計画変更」と
解釈することには無理があると考えます。
もしそのような趣旨であれば法令はそのように明確に書くでしょう。
明確（明白かつ一義的）に内容を規定しなければいけないがゆえに、
法令の文章はどうしても長ったらしくなっているのです。
シンプルに「変更」と書けば、あくまでも「変更」という意味かと。
【ふたつめ】
「なお、これはあくまでも例示であり…判断すべきものである。」と
いう文章について、ここでもさまざまな読み方があるようです。
これは１０個くらいある例示の全てに一つ一つくっつけられています。
ということは例示したことがらが必ず軽微な変更に該当するとは限らず、
個々のケースで一連の業務を行う必要性を判断せよという趣旨でしょう。
例示されていないケースについて、一連の業務を行う必要性により、
自由に判断してよろしいという趣旨であれば、一つ一つの例示に付けず、
総則的な書き方を法令（通知）はするはずです。
「以下はあくまでも例示であり…判断すべきものである。」と、まず書き、
その下に例示がずらっと並んでいればそう解する余地がある。
例示が先にあり、その下に「なお書き」があるので、その判断は、
ケアマネが自由におこなってよいという法令意思ではないと思います。
ただし、ここの部分は読む行政職員によって読み方が変わるかもしれない。
※私もできるだけ簡素化すべきという思いはあるが縛りが多いですよね。
15/10/22 18:20&
退会済み
「智さん」様とコメントを送られている皆様の文面を読ませていただきとても勉強になりましたので私も意見をと思います。
短期目標の変更に一連のケアプラン作成作業が必要とどこで知ったのかと「智さん」様よりありましたが、私は2000年にケアマネ筆記試験を合格後の実習を受けた時に教えられました。(15年前ですね)
そもそも短期目標が何か理解されていますか。コメントを送られている方々は良く理解されているのであくまでも全員が理解しているとの前提で話されています。でも「智さん」様のコメントからはその部分が感じられません。
短期目標は長期目標を達成するための過程での目標であり、それを段階的に変更して決めていくのは本人・家族・サービスチームで決めていくと教えられました。そのために短期目標を見直すたびにサービス担当者会議を開く必要があると指導を受けました。ちなみに講師はＰＴの方で「旅行計画を立てる」という例え話をされました。
長期目標が「ハワイに旅行にいく」なら短期目標は「お金を貯める」「宿泊先をきめる」等です。結構判りやすかったです。余談でしたね。
この時は「軽微な変更」のＱ＆Ａもなかったのできっちりやっていました。
ようは、短期目標を変更いや定めるのはサービス担当者会議及び一連の流れが必要と教えられ、それを怠れば運営基準違反になると理解しています。
ちなみに東京では筆記試験後のケアマネの実習で「目標の立て方」は教えないのでしょうか。それも地域で変わりますか。「智さん」様の時はいかがでしたか。
私の地域ではきっちり指導されています。ケアプラン作成の流れとしてです。
15/10/22 20:12
退会済み
プランの変更について基準省令にどう書かれているか、ちゃんと読んでます？
自分の勝手な解釈というか願望は捨てて、素直に読めば理解できるんだけどね。
居宅の運営基準（省令38号）の
第十三条の十三で、
「介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後、居宅サービス計画の実施状況の把握（利用者についての継続的なアセスメントを含む。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行うものとする。」
で、十六で、
「第三号から第十二号までの規定は、第十三号に規定する居宅サービス計画の変更について準用する。」
と書いてある。
「第三号から第十二号までの規定」も確認すればいいけど、この規定の中にアセスメントやら原案作成やら担当者会議といった一連の業務が入ってる。
つまりは、ここまでの条文を読めば、
「プラン作成後、その実施状況を把握して、必要ならプランを変更する。そして、プランを変更する時には担当者会議など一連の業務をしないといけない」
って書いてあるってことはわかります？
基準省令にはこれだけしか書いてないんだから、普通に読めば短期目標だろうが期間だろうが、どこか一箇所でも何か変わるなら、それはプランを変更することだとしか読めないでしょ？
＞どこの通知で「短期目標の期間更新時に文面が変わるときは、一連の業務を行うこと」とあるのでしょうか？
「短期目標の変更」のことだけじゃなくて、それも含めてすべての変更に対して一連の業務をしないといけない！と、基準省令は定めてるんです！
そしてそして、
「軽微な変更」ってのが、この基準の解釈通知に出てくるけど、
解釈通知（労企22号）の、
第二の３の（7）の「16 居宅サービス計画の変更（第16号）」で、
「介護支援専門員は、居宅サービス計画を変更する際には、原則として、基準第13条第３号から第12号までに規定された居宅サービス計画作成に当たっての一連の業務を行うことが必要である。」
「なお、利用者の希望による軽微な変更（例えばサービス提供日時の変更等で、介護支援専門員が基準第13条第３号から第12号までに掲げる一連の業務を行う必要性がないと判断したもの）を行う場合には、この必要はないものとする。」
と書かれてる。
ここで初めて、
「プランの変更の時は一連の業務をしないといけないけど、この変更が「軽微な変更」なら一連の業務をしなくていい」と書かれてるってこと。
そしてそして、
どういうのが「軽微な変更」なのかって、例示したのが「介護保険最新情報Vol.155」なわけ。
ここの話はシーガル様やれすか様がすでに書いてるけど、
「短期目標の単なる期間の延長」なら「軽微な変更」となるかもしれないけど、
どう読んでも「目標自体の変更」なら「軽微な変更」とは言えないとしか読めないってこと！
最後にもう一回！
自分の勝手な解釈というか願望は捨てて、素直に読めば理解できるんだけどね。
15/10/23 01:44
退会済み
スレ主様、独立されているはずなので、もし間違いがあれば、
「自分自身が痛い思いをする」環境に身を置いています。
そういう点で真剣だったはずです。
今回は法令の書き方に関する読み方の問題だったと思います。
しっかり読んだけど読み誤った。
情報の多い人が「常識」だと思っていることであっても、
そこを前提にせずに、一から読めば起こりうることです。
私は雇われなので「自分自身が痛い思いをする」わけじゃない。
でも、一人ケアマネで、情報は不足しているのは一緒です。
だからみんなが当然と思っている前提から出発できない点では一緒。
************
例えば、なんだけど、（ちょっと脱線します）
春の法令改正の時、告示の訪問介護の同一建物減算の規定を
正しく読めた人、ここに何人いただろうか？と思う。
＞指定訪問介護事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物（老人福祉法（昭和38年法律第133号）第20条の４に規定する養護老人ホーム、同法第20条の６に規定する軽費老人ホーム若しくは同法第29条第１項に規定する有料老人ホーム又は高齢者の居住の安定確保に関する法律（平成13年法律第26号）第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅であって同項に規定する都道府県知事の登録を受けたものに限る。以下この注並びに訪問入浴介護費の注４、訪問看護費の注３及び訪問リハビリテーション費の注２において同じ。）若しくは指定訪問介護事業所と同一建物に居住する利用者又は指定訪問介護事業所における一月当たりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物の利用者に対し、指定訪問介護を行った場合は、所定単位数の100分の90に相当する単位数を算定する。
有料でもサ高住でもない建物に２０人いたらどうするか？
（今は実態が有料なら有料とみなして適用することになったが。）
※正解は「以下この注…（中略）…において同じ」とあるので、
同一敷地・隣接敷地以外に２０名以上の部分にもかっこ書き適用。
でもさっと読むと同一敷地隣接敷地だけにかっこ書きがついている
ようにしか読めないでしょう。（読んでいない人も多いと思うが）
そんなわけで法令特有の書き方って意地悪でも何でもなく難しい。
同様に２０分未満の身体介護を告示を見て正しく理解した人が
ケアマネの中で何人いただろうか（身体01と身体02頻回の違い）。
今でもここ間違っているケアマネさんいますよ。
****************
（脱線から戻ります）
そんなわけで、情報の少ないおいらはここに出入りしているし、
「法令だけ」を見て法令が理解できるように努力もしている。
スレ主さんも同じなんだと思う。
ただ、ちょっと、間違っただけ。
そして、「痛い目」を見るのは本人。
そんなこともふと思った。
みんな、一人ひとり、頑張って、力をつけようぜってこと。
15/10/23 19:04
やまおやじ(在宅)
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